Certifique-se de que efetuou o depósito bancário
antes de preencher este documento.
Copie, cole e preencha a ficha de inscrição
direto na tela de seu email e a envie no email cmt@travessias.com
ou por fax 48 3232-8323 com o comprovante único
de depósito bancário.
O
pagamento poderá ser feito via DEPÓSITO
bancário em nome de Marcos H O Pinheiro nas contas
abaixo
Caixa Economica Federal - Agência 1011 conta corrente
11953-0
Bradesco - Agência 347-6 (digitar o digito somente
se houver o local apropriado) conta corrente 47968-3
Banco do Brasil - Agência 3420-7 conta corrente
66638-6
Valor da Inscrição:
R$ 80,00 por atleta - Até dia 30/06/2010
R$ 100,00 por atleta - Até dia 15/07/2010
R$ 110,00 de 16/07/2010 a 26/07/2010 se houveres vagas.
Preencha os campos abaixo e envie por email ou fax com o comprovante de depósito único em anexo.
DADOS DA EQUIPE
Nome da Equipe:
Cidade da Equipe:
- Estado:
Categoria:
Terá reserva?:
- Exceto para categoria Trio
DADOS DO COORDENADOR
Nome do Coordenador:
E-mail:
Data de Nascimento:
Sexo:
Masculino
Feminino
Telefone:
()
- Telefone 2:
Endereço:
,
Complemento:
Bairro:
Cidade:
CEP:
Estado:País:
COMENTÁRIO
VALORES
Atenção:
O coordenador, caso não seja atleta, poderá
ser inscrito oficialmente com o pagamento de 50% dos valores
acima (Conforme Regra 3 do Regulamento).
TERMO DE RESPONSABILIDADE
Declaro para
os devidos fins de direito que isento os organizadores,
promotores, patrocinadores, pessoas físicas e jurídicas
ligadas a realização do VII Revezamento
Volta de São Francisco do Sul de quaisquer
responsabilidade sobre os acidentes de quaisquer natureza
que possam ocorrer durante a realização
do evento, em meu nome e de meus herdeiros e familiares.
Atesto, outrossim, que estou APTO e participo por
livre e espontânea vontade, estando em BOAS CONDIÇÕES
DE SAÚDE, física, mental, técnicas
e ter treinado para a prova. Permito o uso de minha imagem,
obtido por meio de filmes ou qualquer outro meio de gravação,
para finalidades legítimas. Estou ciente e DE
ACORDO COM 0 REGULAMENTO, assumindo inteira responsabilidade
sobre minha participação em todo o evento.
Concordo com as condições acima (O atleta
assinará o termo de responsabilidade, munido de
um documento com foto quando for retirar o material no
dia da competição)
Não
esqueça! Envie este formulário de inscrição
por fax (48 3232-8323) ou email (cmt@travessias.com)
junto com o comprovante de depósito.
OBS: A inscrição será confirmada por email,
após a confirmação dos dados acima e o
recebimento do depósito bancário no prazo máximo
de 72 horas
